Preventive strategier for skulderskader i håndballen

En systematisk og overgripende granskning av idrettsskader har sett på skadeforekomsten i ulike idretter og påvist at fotball og håndball er de to sportene fra sommer-OL som har den hyppigste skadeforekomsten koblet til varighet på aktivitet og alvorlighetsgrad på skaden (1). Fotball og håndball er dessuten klassifisert blant de idrettene med høyest skadeforekomst i tillegg til ishockey, rugby, amerikansk- og australsk fotball (2).
En studie av Lereim fra år 2000 tok for seg registrerte idrettsskader hos fem norske sykehus; 33% av alle idrettsskadene kom fra fotball, 20% fra skisport og 12% fra håndball (3). Det må tas i betraktning antallet som utøver disse idrettene ettersom et høyere antall utøvere vil øke den totale mengden skader innen den aktuelle idretten.
En annen norsk studie på kvinnelige håndballspillere fra sesongen 07/08, tok for seg forekomsten av skuldersmerte. 179 spillere fra 12 eliteserielag gjennomgikk ulike tester og fikk fylle ut spørreskjemaer. Hele 36% av utøverne rapporterte om skuldersmerte på testdagen. 22% rapporterte om tidligere skuldersmerter, og et høyt antall hadde dessuten mistet spilletid på grunn av problemene (4).
I sesongen 11/12 ble det vist at 28% av spillerne i eliteserien for norsk herrehåndball hadde skulderplager. Dette innebar såpass sterke plager at en tredjedel av utøverne måtte redusere treningsmengden og ikke kunne prestere optimalt (5).

Håndball er en tøff kontaktsport med harde dueller og bevegelser i høy fart. Hyppige pasninger og skudd gir i tillegg til kraftige taklinger, ofte med kontakt i skulderregionen, en høy risiko for både akutte- og overbelastningsskader i dette området. For å kunne forstå årsakene til disse skadene kreves en viss anatomisk og biomekanisk kunnskap. I tillegg må man forstå samspillet mellom indre risikofaktorer (f.eks. tidligere skade, instabilitet), ytre risikofaktorer (f.eks. motspiller, sko, gulv) og utløsende faktorer (f.eks. takling, spillsituasjon, bevegelse).

Skulderkomplekset
Skulderen er sammensatt av hele fire ledd; GH-leddet (selve skulderleddet), AC-leddet (mellom skulderblad og kraveben), SC-leddet (mellom kraveben og brystbenet) og thorakoscapulære leddet (mellom skulderbladet og bakre brystveggen). Disse fire leddene må ha et optimalt samspill for å gi skulderen gode arbeidsforhold, og det gjør skulderen til en veldig kompleks kroppsdel.
Inne i skulderleddet finnes et undertrykk, som sammen med leddbånd, leddkapsel og en leddleppe av brusk skal sørge for stabilitet. I tillegg har man muskler, ofte kalt rotatorkuffen, som er leddnære og sørger for den aktive stabiliteten i skulderen. Nevnte støttestrukturer spiller en viktig rolle spesielt ettersom leddoverflaten på overarmen er hele tre ganger så stor som skulderbladets leddhule, noe som muliggjør stor bevegelighet og større risiko for skade (6).

Skulderbladet forankres mot kroppen via muskulatur og kragebenet. Det spiller en viktig rolle for skulderkomplekset ved at det skal være med å muliggjøre og koordinere bevegelsene i skulderleddet. Stabilitet i det thorakoscapulære leddet er avhengig av de attraherte musklene, hovedsakelig m. serratus anterior, m. rhomboideii, m. levator scapulae og m. trapezii. Ved svakhet eller dysfunksjon i disse musklene kan det oppstå en feilstilling og sviktende motorisk kontroll av skulderbladet, såkalt skapular dyskinesi. Når skulderbladet ikke opprettholder sin stabiliserende rolle går dette utover skulderkomplekset ved at det både demper den nevromuskulære bevegelsesevnen og predisponerer for skader i området (7).

alt text here
Bilde 1. Skulderkompleksets fire ledd.

Skulderskader i håndballen
Skulderskader som forekommer i håndballen er blant andre skulder- og AC-ledds luksasjon (ut av ledd), instabilitetssmerte, innklemmingssyndrom, muskelruptur i rotatorkuffen, skade på brusken rundt skulderleddet (leddleppa) og kragebensbrudd.
I den ovenfor nevnte studien på mannlige håndballspillere ble det vist signifikant sammenheng mellom tydelig skapular dyskinesi, total rotasjonsevne/mobilitet, styrke i rotasjon utover/bakover, og skulderskade. En hel del forskning har blitt gjort på risikofaktorer for skade i skulderen, mest innenfor baseball, ettersom det i den sporten finnes mer penger. Det er framfor alt de ovenfor nevnte risikofaktorene som har blitt sett på, og denne informasjonen er svært nødvendig for å kunne forebygge idrettsskadene (5).

For å kunne forebygge skulderskadene er det altså mange faktorer som spiller inn, og det kreves som tidligere nevnt en hel del arbeid av utøver, trenere og støtteapparat. Man må ha en forståelse for hvorfor skader oppstår og hvilke risikofaktorer som finnes. Nedenfor listes opp viktige risikofaktorer for skade samt forslag til preventive strategier for disse. Det er forsket mye på selve risikofaktorene, men det foreligger lite evidens på hvordan man skal forebygge skadene. En del av innspillene nedenfor baseres derfor på anatomiske og biomekaniske tanker, kunnskap og erfaring.

Muskulær ubalanse
Kastbevegelsen i håndball kjennetegnes av kraftige rotasjoner innover samt adduksjon (innoverføring) av skulderledd med ballen over hodehøyde. Ved kast skapes en stor kraft i denne bevegelsen, og man blir dermed sterk i agonisten, det vil si muskulaturen som utfører bevegelsen (i dette tilfelle bryst og fremre del av skulderen). Når denne bevegelsen blir såpass kraftig stiller det krav til antagonisten, det vil si muskulaturen som gjør den motsatte bevegelsen og som dermed skal holde imot leddutslaget. Det innebærer muskulaturen bak på skulderen, deriblant m. infraspinatus. Øvelser som pushup og brystpress styrker framsiden av skulderen ytterligere, og kravene til muskulaturen på baksiden blir enda større.
Regelmessig trening av muskulaturen på baksiden er altså ytterst viktig for å unngå ubalanse mellom fram- og bakside. Det kan trenes ved hjelp av ro-øvelser og skulderrotasjoner utover/bakover, forslagsvis ved hjelp av strikk eller kabelmaskiner.

Redusert bevegelsesutslag/mobilitet
Det forskes mye på hvorvidt en innskrenket mobilitet i skulderleddet spiller en rolle i forhold til risiko for skade, og det diskuteres om det er rotasjonen utover, innover eller den totale rotasjonen som er viktigst. For å klargjøre er det en rotasjon utover når ballen er bak kroppen, altså i ladefasen av kastet. Rotasjon innover blir da i sluttfasen av kastet når ballen er foran kroppen. Det er vist at håndballspillere i sin dominante arm har en nedsatt rotasjon innover, økt rotasjon utover og en økt total rotasjonsbevegelse (5).
Forskerne er altså ikke helt enige om hvilken rotasjon som er viktigst, men det de derimot er enige om er at mobiliteten i skulderen er en risikofaktor hvis den er redusert.
Ved kast vil man i tillegg rotere overkroppen for å øke lengden på kastfasen og dermed få mer kraft i kastet. Om man da har en stiv rygg med dårlig rotasjonsevne, stiller det høyere krav til rotasjon og abduksjon i skulderleddet, noe som gjør leddutslaget større og risikoen for skade i skulderen øker. Det er altså nødvendig med en god mobilitet i ryggen, framfor alt thorakalt (brystryggen).
Det er viktig å undersøke bevegelsesutslag i skulder og rygg og komme med forebyggende tiltak ved behov. Det vil for eksempel innebære trening av bevegelighet eller manuell behandling av strukturer og vev som forhindrer utslaget.

Økt bevegelsesutslag/mobilitet
Instabilitet er et av de vanligste skulderproblemene. Utøveren kan kjenne alt fra en instabilitetsfølelse, altså en følelse av at skuldra går ut av ledd, til at skulderen faktisk går ut av ledd (luksasjon). Instabilitet kan også gi smerte, framfor alt ved raske bevegelser over skulderen (6).
Instabiliteten kan oppstå etter repetitive vold mot skuldra eller gjennom suksessiv uttøyning av leddkapselen etter hyppige kastbevegelser der leddkapselen tøyes ytterst i leddutslaget. Instabilitet kan også være medfødt, og man har da ofte også økt mobilitet i andre ledd, deriblant hofte, kne og albue.
Den vanligste instabiliteten i skuldra er framover, og det er derfor de fleste skulderluksasjoner skjer framover i leddet (6).
For å forebygge skader på grunn av instabilitet, vil vi utvikle de aktive strukturene som beskytter skulderleddet, altså rotatorkuff-muskulaturen. Det gjør vi hovedsakelig ved å trene rotasjoner samt abduksjon (armen føres ut fra kroppen) i skulderleddet, forslagsvis ved hjelp av utstyr som strikk, manualvekter eller kabelmaskiner. Om dette ikke gir effekt, utføres ofte kirurgi.

Redusert nevromotorisk kontroll av skulderblad
Som ovenfor nevnt spiller skulderbladet en viktig rolle for skulderkomplekset ved at det skal være med å muliggjøre og koordinere bevegelsene i skulderleddet. Man er derfor avhengig av et bra bevegelsesutslag og god muskelfunksjon i de attraherte musklene. Feilstilling av skulderbladet og bristende motorkontroll kalles skapular dyskinesi, og man ser ofte dette problemet på utøvere med skader slik som innklemmingssyndrom, rotatorkuff-ruptur, leddleppeskader og instabilitet. Av 206 mannlige eliteseriespillere hadde 86 (42%) en tendens til skapular dyskinesi ved fleksjon av dominant skulder, og 44 (21%) ved abduksjon (5). Disse høye sifrene viser at mye bør gjøres for å forebygge denne risikofaktoren.
Dette forebygger vi ved å sørge for optimal aktiveringsevne, kontroll og styrke i muskulatur, framfor alt m. serratus anterior og m. trapezius ascendens. Disse kan vi trene ved hjelp av øvelser lette å utføre, for eksempel skulderprotraksjon (fører armen rett fram i horisontalplan) med hjelp av strikk,
og roing med strikk, kabel eller vektstang.

alt text here
Bilde 2. Skapular dyskinesi venstre skulderblad.

Total kastbelastning
En profesjonell håndballspiller utøver sporten i gjennomsnitt 20 timer i uka. Det inkluderer både trening og kamp, og det anslås at en spiller utfører minst 48 000 kast per år (8). Instabilitet er som kjent en risikofaktor, og som tidligere nevnt kan en så stor mengde kast utvikle en instabilitet ved at det tøyer ut leddkapselen. En stor kastbelastning vil også kunne påvirke andre skader og risikofaktorer, for eksempel ved at rotatorkuffen skades på grunn av høy belastning og sviktende restitusjon eller ved at det skaper/øker en ubalanse mellom muskulaturen på framsiden og baksiden av skulderen. Forslagsvis kan man kutte litt ned på antall kast i treningsaktiviteten, og ekstra tid kan istedenfor legges på trening av blant annet teknikk, taktikk, spenst, styrke og hurtighet.

Kasteteknikk/kastemønster
Kasteteknikker innebærer blant annet over- og underarmskast, og de skiller seg ved ulike bevegelsesmønster. Noen kaster overarmskast med en høy og abdusert skulder, mens andre har overarmen knapt i skulderhøyde. Man ser mange ulike bevegelsesmønster hos utøverne, og fokuset på dette varierer i ulike klubber og trenere. Et fast mønster gir en repetitiv belastning av de samme strukturene og gir en økt sjanse for slitasje på disse, noe som blant annet kan føre til instabilitetsskader. Ved å dra koblinger til andre ledd, for eksempel ryggen, kan man si at en variasjon av bevegelsesmønster vil være fordelaktig. Det bør derfor i tidlig alder fokuseres på opplæring og bruk av ulike kasteteknikker i håndballen.

Muskelslynger
Tidlig kunnskap definerte muskler etter plassering og funksjon. Vi vet nå at muskelsystemet er mye mer komplekst. Musklene er koblet sammen av fascia (bindevev) og har dermed funksjoner langt utover sitt utspring og feste. Det vil si at kraft/spenning kan overføres fra en muskel til nærliggende muskulatur som har forbindelse via fascien, og dette kalles muskelslynger. Disse muskelslyngene bør med fordel trenes for å kunne skape store krefter både på fram- og bakside. For eksempel kan skuddstyrke trenes via utvikling av magemuskulatur. Enkelt oppsummert kan man si at trening av hele kroppen som en helhet er fordelaktig, det vil si gjennom baseøvelser som inkluderer flere muskler og ledd på samme tid.

alt text here
Bilde 3. Kraften i Myrhols kast kommer hele veien fra venstre ben, via mage, rygg og opp til motsatt sides skulder/arm.

Utilstrekkelig oppvarming
Oppvarming utføres forhåpentligvis av alle idrettslag før både trening og match.
Man kan forebygge en hel del skader ved hjelp av oppvarmingsprogram med fokus på løping, hopp, landinger og vendinger så vel som nevromuskulær kontroll, balanse og styrke (8).
Oppvarming forbereder dessuten utøveren på kommende aktivitet ved å skjerpe sansene, øke blod- og oksygentransport og forberede sener og muskler på belastning.
I fotballen har en gruppe internasjonale eksperter utviklet et oppvarmingsprogram (FIFA 11+) med mål om å forebygge skader. I en studie med nesten 2000 kvinnelige fotballspillere hadde lag som utførte FIFA 11+ minst to ganger i uken 30-50% færre skadede spillere enn lag som varmet opp som vanlig (9). Dette har stor overføringsverdi til håndballen ettersom et strukturert oppvarmingsprogram med forebyggende øvelser trolig vil kunne forebygge mange skader.

Andre risikofaktorer
Tidligere skader må rehabiliteres og normaliseres før tilbakegang til idretten, og skadeproblematikk bør avdekkes i tidlig fase. Jo lengre en skade får utvikle seg, desto lengre tid vil det ta å rehabilitere/tilhele skaden. Forholdet mellom aktivitetsmengde/intensitet og restitusjon er også viktig, men vanskeligere å forholde seg til jo høyere nivå man spiller på.
Illustrasjonen nedenfor beskriver flere indre og ytre risikofaktorer samt utløsende hendelser. Disse faktorene krever forebyggende tiltak fra utøvere, trenere og eventuelt medisinsk personell. Det må for eksempel sørges for at utøveren bruker nødvendig beskyttelsesutstyr og riktige sko for underlaget.

alt text here
Bilde 4. Risikofaktorer for skade og utløsende hendelse (10).

Sammendrag
Ovenfor har vi gått gjennom viktige risikofaktorer for skulderskader i håndballen. Preventive strategier vil dermed bli basert på forebyggende tiltak for hver spesifikke risikofaktor. Sammenfattet innebærer dette:
– Trening av muskulatur på baksiden av skulderen og ryggen for å motvirke ubalanser mellom fram- og bakside.
– Trening og/eller manuell behandling av innskrenket bevegelsesevne i skulder og/eller rygg.
– Trening av rotatorkuff-muskulaturen for å skape bedre forutsetninger for aktiv stabilitet i skulderleddet.
– Trening av styrke og motorisk kontroll i de muskler som styrer skulderbladets bevegelse, deriblant m. serratus anterior og m. trapezius ascendens (nedre trapezius).
– Den totale kastbelastningen bør senkes hos en stor del av utøverne. Forslagsvis kan man istedenfor å kaste ballen hundre ganger i veggen, heller legge mer tid og energi på trening av blant annet styrke og teknikk.
– Kasteteknikker og bevegelsesmønster bør ha større fokus, spesielt i barne-og ungdomshåndballen.
– Trening av muskelslynger og hele kroppen som en helhet er å foretrekke framfor små isoleringsøvelser.
– En god oppvarming med forebyggende øvelser bør utføres før både trening og kamp.
– Rehabilitering av tidligere skade bør fullføres før tilbakegang til konkurranseaktivitet, og skader bør avdekkes så tidlig som mulig for å bedre prognosen. Forholdet mellom aktivitet og restitusjon bør balanseres, og ytterligere risikofaktorer (se bilde 4) bør kartlegges, forslagsvis via blant annet screeninger og kravanalyser.

Referenser:
1. Junge A, Langevoort G, Pipe A, Peytavin A, Wong F, Mountioy ML et al. Injuries in team sport tournaments during the 2004 Olympic Games. Am J Sports Med 2006;34:565-576.
2. Engebretsen L, Bahr R. Why is injury prevention in sports important? In: Bahr R & Engebretsen L, ed. Sports Injury Prevention. Blackwell Publishing, 2009. p.1-6
3. Bahr R, Engebretsen L, Laprade R, McCrory P, Meeuwisse W. The IOC Manual of Sports Injuries: An Illustrated Guide to the Management of Injuries in Physical Activity. Aug 15, 2012.
4. Myklebust G,Hasslan L, Bahr R, Steffen K. High prevalence of shoulder pain among elite Norwegian female handball players. Scand J Med Sci Sports 2011.
5. Clarsen B, Bahr R, Haugsboe Andersson S, Munk R, Myklebust G. Reduced glenohumeral rotation, external rotation weakness and scapular dyskinesis are risk factors for shoulder injuries among elite male handball players: a prospective cohort study. Br J Sports Med 2014.
6. Nya motions- och idrottskador och deras rehabilitering (Thomeé R, Swärd L, Karlsson J, 2011).
7. Paine R, Voight L.M. The role of the scapula. Int J Sports Phys Ther. 2013 Oct; 8(5): 617-629.
8. Bere T, Bahr R, Popovic Nebojsa. Mechanisms of injuries in handball. Aspetar Sports Medicine Journal.
9. Soligard T, Myklebust G, Steffen K, Holme I, Silvers H, Bizzini M et al. Comprehensive warm-up programme to prevent injuries in young female footballers: cluster randomised controlled trial. BMJ 2008;337:a2469.
10. Bahr R, Holme I. Risk factors for sports injuries – a methodological approach. Br. J. Sports Med. 2003;37;384-392.